top of page

Intakevragenlijst - 42 vragen

1. Gezondheid & klachten

3. Zijn de klachten geleidelijk ontstaan of plotseling?
Geleidelijk
Plotseling
Niet zeker
4 a. Heb je eerder geprobeerd om van deze klachten af te komen?
Ja
Nee
6. Hoeveel invloed hebben je klachten op je dagelijks leven (werk, relaties, energie, stemming)?
Geen invloed
Lichte invloed
Matige invloed
Grote invloed
Zeer grote invloed

2. Slaap & herstel

8. Hoe zou je je slaapkwaliteit omschrijven?
Zeer goed
Goed
Wisselend
Matig
Slecht
9. Hoeveel uur slaap je gemiddeld per nacht?
Minder dan 5 uur
5–6 uur
6–7 uur
7–8 uur
Meer dan 8 uur
10. Word je ’s ochtends uitgerust wakker?
Ja, meestal wel
Soms
Zelden
Nooit
11. Heb je moeite met inslapen, doorslapen of te vroeg wakker worden?
Moeite met inslapen
Moeite met doorslapen
Te vroeg wakker
Geen van bovenstaande

3. Stress, emoties & mentale belasting

13. Hoe vaak ervaar je stress?
Zelden
Af en toe
Regelmatig
Vaak
Bijna dagelijks
16. Ervaar je regelmatig gevoelens van spanning, onrust of overprikkeling?
Ja, vaak
Soms
Zelden
Nooit
17. Hoe zou je je algemene stemming de afgelopen weken omschrijven?
Positief
Neutraal
Wisselend
Negatief

4. Lichaamsbeweging & fysieke belasting

18. Hoe vaak beweeg je per week? (minimaal 30 minuten per keer)
Minder dan 1 keer
1–2 keer
3–4 keer
5 keer of meer
19. Hoeveel tijd per dag breng je ongeveer zittend door?
Minder dan 4 uur
4–6 uur
6–8 uur
Meer dan 8 uur
20. Heb je last van stijve spieren, gewrichtsklachten of lichamelijke beperkingen?
Stijve spieren
Gewrichtsklachten
Rugklachten
Nek-/schouderklachten
Lichamelijke beperkingen
Geen van bovenstaande
21. Hoe zou je je energieniveau gedurende de dag omschrijven?
Hoog
Redelijk
Wisselend
Laag

5. Voeding & eetgewoonten

23. Eet je regelmatig (vaste maaltijden) of onregelmatig?
Regelmatig
Onregelmatig
Wisselend
24. Heb je last van eetbuien, trek in zoet of emotie-eten?
Eetbuien
Trek in zoet
Emotie-eten
Geen van bovenstaande
25. Hoeveel water drink je gemiddeld per dag?
Minder dan 1 liter
1–1,5 liter
1,5–2 liter
Meer dan 2 liter
26. Gebruik je cafeïne, alcohol, tabak of andere stimulerende middelen?
Cafeïne
Alcohol
Tabak
Energiedrank
Overig
Geen van bovenstaande

6. Leefstijl, omgeving & routines

30. Hoe ondersteunend is je omgeving bij het verbeteren van je leefstijl?
Zeer ondersteunend
Ondersteunend
Neutraal
Niet ondersteunend
Tegenwerkend

7. Spijsvertering & darmgezondheid

31. Hoe vaak heb je ontlasting?
Minder dan 3 keer per week
3–5 keer per week
Dagelijks
Meerdere keren per dag
32. Hoe zou je de consistentie van je ontlasting omschrijven?
Hard / droog
Normaal
Zacht
Waterig
33. Heb je regelmatig last van een opgeblazen gevoel?
Ja, vaak
Soms
Zelden
Nooit
34. Ervaar je diarree of verstopping?
Diarree
Verstopping
Afwisselend diarree en verstopping
Geen van bovenstaande

8. Doelen & motivatie

9. Lichaamswaarden

  1. Meet je buikomvang met het meetlint dat je van ons hebt ontvangen. Plaats het lint op de hoogte net onder je navel en trek het licht aan - niet te strak, maar goed aansluitend.

    Meet je bloeddruk bij voorkeur in de ochtend, op een nuchtere maag en in een rustige houding. Zo krijg je de meest betrouwbare waarden.

10. Optionele foto-upload

42. Wil je een foto uploaden die jouw huidige lichaamssituatie laat zien?
Ja, ik wil graag een foto uploaden
Nee, liever niet
Misschien later
bottom of page